Zahlreiche Intensivpflegedienste stehen derzeit vor der Herausforderung neue Verträge mit Kranken- und Ersatzkassen nach § 132l Abs. 5 SGB V abzuschließen. Antje Domscheit wendet sich zu der Problematik im Auftrag des Bundesamts für Soziale Sicherung in einem Rundschreiben an alle bundesunmittelbaren Krankenkassen und nachrichtlich an das Bundesministerium für Gesundheit, die Aufsichtsbehörden der Länden und den GKV-Spitzenverband.
Verträge über die außerklinische Intensivpflege nach § 132l SGB V
Die Ausgliederung der außerklinischen Intensivpflege aus der häuslichen Krankenpflege und Überführung in eigene Vorschriften (§§ 37c, 132l SGB V) ist mit dem Inkrafttreten der Rahmenempfehlungen nach § 132l Abs. 1 SGB V am 1. Juli 2023 in die letzte Phase der Umsetzung eingetreten. Den Verträgen zur außerklinischen Intensivpflege sind die Inhalte dieser Rahmenempfehlungen zugrunde zu legen und damit liegen seit diesem Zeitpunkt die Voraussetzungen für den Abschluss von entsprechenden Verträgen vor. Neue Verträge zur außerklinischen Intensivpflege sind seitdem gemeinsam und einheitlich von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit zuverlässigen Leistungserbringern nach § 132l Abs. 5 SGB V zu schließen.
Für bestehende Verträge hat der Gesetzgeber eine Übergangsregelung vorgesehen, wonach Verträge nach § 132a Abs. 4 SGB V so lange fortgelten, bis sie durch Verträge nach § 132l Abs. 5 Satz 1 SGB V abgelöst werden, längstens jedoch für zwölf Monate nach Vereinbarung der vorgenannten Rahmenempfehlungen, also bis zum 30. Juni 2024 (vgl. § 132l Abs. 5 Satz 6 SGB V). Für die neuen Verträge/Anschlussverträge ist dann § 132l Abs. 5 SGB V maßgebend.
Nach den bisherigen Erkenntnissen aus der Aufsichtspraxis des Bundesamtes für Soziale Sicherung kommen die Vertragsverhandlungen und Vertragsabschlüsse nach § 132l Abs. 5 SGB V nur schleppend voran. Um vertragslose Zustände zu vermeiden, ist es aber erforderlich, dass mit den Leistungserbringern rechtzeitig Verträge nach neuer Rechtslage geschlossen werden.
Die Verträge, für die die Übergangsregelung gilt, enden spätestens am 30. Juni 2024 kraft Gesetzes. Daher sind in diesen Fällen spätestens zum 1. Juli 2024 Verträge nach § 132l Abs. 5 SGB V zu schließen. Mit Leistungserbringern, die keinen (weitergeltenden) Vertrag haben, sind bereits seit dem 1. Juli 2023 entsprechende Verträge ab Beginn der Leistungserbringung erforderlich.
Es bedarf daher eines effektiven gemeinsamen Vorgehens der Selbstverwaltung sowie der Bündelung ausreichender Kapazitäten, um mit allen Leistungserbringern rechtzeitig Verträge nach neuer Rechtslage zu schließen. Bei der außerklinischen Intensivpflege handelt es sich um eine Regelleistung. Die Sicherstellung der Versorgung der Versicherten ist zu gewährleisten.
Dies sollte bei den Vertragsverhandlungen im Blick behalten werden. Eine zügige Durchführung der Vertragsverhandlungen ist daher anzustreben. Vertragslose Zustände sollten vermieden werden. Gelingt dies nicht, greift als Konfliktlösungsmechanismus ein Schiedsverfahren gemäß § 132l Abs. 6 SGB V. Das Ziel, die fristgerechte Gewährung der Regelleistung sicherzustellen, sollte für alle oberste Priorität behalten.
Nach Abschluss der Verträge ist zudem § 132l Abs. 8 SGB V zu beachten. Danach ist von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen eine Liste der Leistungserbringer, mit denen Verträge über die außerklinische Intensivpflege bestehen, barrierefrei auf einer eigenen Internetseite zu veröffentlichen und quartalsweise zu aktualisieren. Versicherte, die Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c SGB V haben, erhalten
auf Anforderung von ihrer Krankenkasse einen barrierefreien Auszug aus dieser Liste für den Einzugsbereich, in dem die außerklinische Intensivpflege stattfinden soll.
Wir bitten die Vertragspartner auf Krankenkassenseite diese Ausführungen zu beachten sowie die Krankenkassen sich gegenüber den für sie verhandelnden Landesverbänden dafür einzusetzen.
